מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עובדה מהווה הסכם אישי בין חברת הביטוח למבוטח, שתכליתו מתן פיצוי חודשי למבוטח חלף הכנסתו שאבדה בשל מצבו הרפואי. ביטוח אובדן כושר עבודה הינו רכיב אינהרנטי המשולם כחלק מהחיסכון הפנסיוני, לרבות בביטוח מנהלים.
מועד הגשת התביעה לחברת הביטוח בחלוף 90 ימים ממועד האירוע שגרם לפגיעה בהכנסה. אולם, במרבית המקרים נרכש כיסוי ביטוחי הידוע בשם "פרנצ'זה", במסגרתו תוכלו לקבל פיצוי רטרואקטיבי עבור התקופה שקדמה להגשת התביעה.
כאמור לעיל, היות ומדובר בחוזה אישי שנחתם בין המבוטח לחברת ביטוח, חברת הביטוח יכולה שלא להסכים לבטח את המבוטח או לחלופין לקבוע סייגים להחרגת מצבו הרפואי שקדם למועד עריכת הסכם הביטוח. בהקשר דנן, חשוב לדעת כי חברות הביטוח עורכות הסכם ביטוח אובדן כושר עבודה הידוע בשם "קולקטיב" אשר נועד לתת מענה ביטוחי לסקטור ספציפי בשוק העבודה.
ככל שרמת ההכנסה של אותו סקטור המבוטח גבוהה יותר, הסכם הביטוח עשוי לכלול תנאים המיטיבים באופן משמעותי עם המבוטח. ההטבות הללו עשויות לבוא לידי ביטוי בתשלום נמוך של הפרמיה; כיסויים נוספים ללא עלות ועוד.
באלו מקרים יהיה ניתן לפנות לחברת הביטוח?
כדי להפעיל את הפוליסה צריך לעמוד בשני תנאים עיקריים. האחד, מפאת המצב הרפואי, נשללה מסוגלותו של המבוטח לעבוד בעיסוק שבו עסק עד למועד מקרה הביטוח. השני, בגלל מצבו הרפואי, חלה פגיעה בהכנסה.
בפוליסות מסוג זה, אין משמעות למקור הבעיה הרפואית, אלא להשפעת הליקוי הרפואי על היכולת של המבוטח להמשיך להשתכר בהתאם למקצועו, ניסיונו, השכלתו והכשרתו שקדמה לתאונה.
כמו כן, הזכאות לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה תלויה במידת השפעת המצב הרפואי על כושר השתכרותו של המבוטח ועשויה להשתנות בהתאם לעיסוק ולחומרת המצב הרפואי.
בנוסף, במקרים מסוימים, קביעת הזכאות מושפעת גם ממידת ההכשרה וההשכלה הנדרשים לצורך ביצוע העבודה שבה עבד המבוטח קודם לקרות מקרה הביטוח. בנסיבות אלו, לא יהיה ניתן לקבוע כי המבוטח יכול לעבוד בעיסוק אחר שאינו הולם את הכשרתו, השכלתו והכנסתו שקדמה לקרות מקרה הביטוח.
כפועל יוצא מכך, הזכאות לתשלום קצבת אובדן כושר עבודה יכולה להיקבע גם באופן חלקי.
חישוב גובה הקצבה
גובה הקצבה נקבע על פי חישוב השכר הממוצע בחודשים שקדמו למועד בו ארע מקרה הביטוח. חשוב לציין כי במידה ומקרה הביטוח מהווה תאונת עבודה, יקוזז הסכום שמשולם על ידי ביטוח לאומי מקצבת אובדן כושר עבודה המשולמת על ידי חברת הביטוח, אלא אם נרכש כיסוי ביטוחי מתאים.
כך למשל, ככל שלמבוטח נקבע אובדן כושר עבודה מלא (100%) ושכרו הממוצע עמד על סך של 10,000 שקלים, המבוטח יהיה זכאי ל 75% מהשכר הקובע והקצבה תעמוד על סך של 7,500 שקלים בחודש.
חשוב לדעת – במרבית המקרים, יחלוף פרק זמן ממושך ממועד הגשת התביעה ועד לתשלום הגמלה בפועל. לכן, במקביל להגשת התביעה רצוי לפנות למס הכנסה ולהוציא אישור לניכוי מס הכנסה על מנת שחברת הביטוח לא תפחית מהתשלום הראשון את שיעור המס המקסימלי.
בירור התביעה
לאחר הגשת תביעה לקצבת אובדן כושר עבודה, העניין יידון ע"י רופאים שתחום התמחותם נוגע לליקוי הרפואי בגינו הוגשה התביעה. כמו כן, המקרה יעמוד בפני רופא תעסוקתי אשר יקבע את מידת השפעת המצב הרפואי על יכולתו של המבוטח להמשיך לעבוד.
כמו כן, לעיתים במקביל להגשת תביעה לקצבת אובדן כושר עבודה, המבוטח עשוי להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי לקבלת קצבת נכות או תביעה לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח אחרת. לכן, במידה וניתנה החלטה על ידי גורם אחר, המלמדת אודות הפגיעה בכושר העבודה, מומלץ להציג בפני הוועדה הרפואית את פרוטוקול ההחלטה.
ככל שהתביעה אושרה, יש לערוך בדיקה מדוקדקת בפוליסת הביטוח ובנספחיה ולעמוד על מיצוי כל זכויותיו של המבוטח. לעיתים החישוב הקובע את גובה הקצבה עלול להיות שגוי, ולכן חשוב לשים לב לכל פרט בפוליסת הביטוח ונספחיה.
כך למשל משרדנו הצליח לסייע למבוטח שהגיע למשרדנו לאחר שחברת הביטוח דחתה את תביעתו לקצבת אובדן כושר עבודה בשל החרגת מצב רפואי קודם וכן קבעה כי השכר הקובע עומד על כמחצית מהכנסתו בפועל.
משרדנו פעל ללא לאות והצליח להוכיח כי נפל פגם בהליך החיתום, ועל כן אין להחריג את מצבו הרפואי הקודם. כמו כן, על אף שחברת הביטוח קבעה כי הפיצוי ישולם על פי הסכום הנקוב בהסכם שהיה נמוך בהרבה מהכנסתו בפועל, משרדנו הוכיח כי גובה הקצבה ייקבע לפי הכנסתו בפועל אשר עמד על פי 2 מהסכום הנקוב בפוליסה.
